En 2007, vous avez envoyé 998 Fiches d’Evénements Indésirables à la cellule qualité soit 15 % de plus qu’en 2006 (883 F.E.I.).

Notre système de signalement comme le signale le Dr Xavier BERGE (président du COVIRIS) a atteint son rythme de croisière, pourtant il reste perfectible. Tentons d’analyser ensemble les différents enseignements de cette année passée.

LE MOT DU PRESIDENT DU COVIRIS (Comité des vigilances et des risques)

Le signalement des événements indésirables suit son rythme de croisière avec succès (cf. ci-dessous le bilan de l’année 2007). L’ensemble du personnel semble avoir compris l’intérêt de cette démarche.

Certains événements uniques ou extrêmement rares méritent d’être signalés en raison de leur gravité potentielle. D’autres événements peuvent, par leur répétitivité, lasser les agents de notre établissement. On me pose souvent la question doit on continuer à renseigner les Fiches d’Evénements Indésirables ?

Effectivement devant la multiplicité d’un même sujet, on peut être amené à se poser la question, surtout si on a la désagréable impression que rien n’avance. Néanmoins, il reste essentiel de poursuivre notre effort. Les professionnels de notre établissement ne voient pas toujours l’énorme travail effectué par les gestionnaires de risques et la cellule qualité pour parvenir :

- A recenser et identifier les problématiques,
- A résoudre les dysfonctionnements rapidement quand cela s’avère possible.

Et surtout à constituer des dossiers argumentés qui appuieront la démarche pour permettre à moyen terme d’apporter un traitement quand il n’y a pas de solution immédiate. Enfin, ces F.E.I. par leur nombre et par leur qualité sont un excellent indicateur de la « température » de notre hôpital.

En conclusion : grâce à ce système de signalement, qui ne vit que par vos déclarations, on peut enfin visualiser de manière globale et transversale les différentes problématiques de notre établissement. Il faut avoir conscience qu’une F.E.I. suit sa route, son cheminement. La centralisation par la cellule qualité de ce système de signalement fait en sorte qu’aucune fiche n’est laissée pour compte. Il nous appartient simplement d’accepter l’idée que l’hôpital n’a pas toujours la solution immédiate au problème posé.

Dr Xavier BERGE
Président du COVIRIS
Membre du Comité Qualité

Les déclarations par secteur d’activité

Tous les secteurs d’activités déclarent équitablement : nous pouvons nous apercevoir que tous les secteurs sont représentés, les différences comptables observées sont en adéquation avec le ratio de personnels par secteurs d’activité. En conclusion les déclarations émanent équitablement de tous les secteurs d’activité.

Vos déclarations sont de plus en plus pertinentes entraînant une réflexion qui génère une difficulté à y répondre à court terme d’où un retard dans leur traitement. On peut s’apercevoir qu’en moyenne 23 % des fiches ne sont pas traitées dans le temps imparti (soit un mois après son émission). Cette année un effort tout particulier sera demandé aux gestionnaires de risques pour améliorer ce retour qui vous est dû.

L’analyse de ce retard met en évidence l’apparition des problématiques organisationnelles « profondes » qui ne peuvent donner cours à un traitement rapide et immédiat entraînant deux constats :

- Vos déclarations sont de plus en plus pertinentes.
- De part la complexité des problématiques, il nous est de plus en plus difficile d’y répondre à court terme.

Nous réfléchissons à l’amélioration de cette situation. Il vous faut retenir qu’aucune des fiches reçues n’est mise de coté même si parfois vous avez le sentiment par l’absence de réponse qu’elle n’a pas été prise en considération.

Les thèmes principaux des F.E.I. et leur taux de croissance

Les enseignements de 2007

Deux problématiques progressent de + de 90%.

Le transport ambulance
Le dysfonctionnement le plus important observé en cette année 2007 est celui des transports ambulances qui émanent à 90 % du secteur privé. Il va donc devenir l’axe prioritaire de travail de cette année 2008, mais au regard du statut privé de nos partenaires, la résolution de ce problème risque d’être plus difficile que s’il s’agissait d’un problème interne. Nous ne manquerons pas de vous tenir au courant des évolutions à venir.

Axe d’amélioration :
- La mise en place d’un formulaire simplifié commun et informatisé pour améliorer la qualité de l’information et assurer sa tracabilité.
- A compter du 1er juillet, une répartition des taches, par semaine et par entreprise, gérée par le service des urgences de Gaston Bourret sera mise en place de manière consensuelle.
- Une réflexion sur la mutualisation des véhicules SMUR du secteur privé est engagée.

Le linge
Les déclarations relatives au linge, qui font elles aussi l’objet de travail en interne, peuvent être décomposées en deux thématiques :
- Une plainte des agents sur la propreté du linge propre restitué par nos partenaires.
- Une plainte de la lingerie sur un glissement de certains services de soins quant à la qualité du tri du linge effectué.

Axe d’amélioration :
- Un rappel à l’ordre de la blanchisserie industrielle qui sous traite le linge a été réalisé.
- L’accent a été mis sur la réforme des draps déchirés ou tachés de manière indélébile.
- Lorsque vous constatez qu’un linge sensé être propre est taché, il vous est demandé de le renvoyer à la lingerie (pas de tri en linge sale).

Des problématiques en travaux

Le brancardage
L’augmentation des F.E.I. relatives au brancardage a fait l’objet d’un groupe de travail pour optimiser la prise en charge patient. La nouvelle organisation qui préconise la mise en place de 3 pools de brancardiers est en test depuis le début du mois de février pour être présentée au C.T.P. de mars 2008 et évaluée sur trois mois pour d’éventuels réajustements.

La gestion des ressources humaines
La gestion des RH, bien que nous constations une baisse significative des déclarations (-30%) reste une priorité d’établissement.

Axe d’amélioration :
Vos F.E.I nous font part d’un retard dans vos retours de titre de congés, d’erreur sur vos fiches de paye, de manque d’informations générales... A cet effet, le chef de bureau Florence Guillemin a été nouvellement missionnée pour résoudre rapidement tous ces dysfonctionnements.

Des problématiques en phase de résolution

L’hébergement
L’hébergement qui était la problématique principale de cette année 2007 a vu son taux de déclaration diminuer de 159 %. Nous ne pouvons que nous en féliciter. Le plan, en onze points, présenté en C.M.E. par la direction générale semble porter ses fruits. Cette année devrait, pour continuer dans le sens de l’amélioration continue, voir ce plan d’action perdurer en travaillant principalement sur l’optimisation des sorties patients de nos services de soins.

Ce dysfonctionnement fait l’objet d’un travail spécifique dans le cadre du programme d’amélioration continue de la qualité.

Les prélèvements
Les actions entreprises sur l’identification patient, la sécurisation des transports entre Magenta et Gaston Bourret, la sensibilisation des agents sur le transport des examens biologiques n’a pas encore eu d’effets significatifs quantifiables. Nous surveillerons cet indicateur durant l’année 2008 pour réajuster nos actions si cela s’avère nécessaire.

Conclusion

Depuis sa mise en place le 9 mai 2005, notre système de signalement n’a cessé de nous apporter des informations importantes pour notre établissement et cela grâce à votre implication.

Ce système vous est dédié et ne vit que par vous. La résolution de certaines problématiques peut être réalisée à très court terme, d’autres le sont à beaucoup plus long terme. C’est en ce sens que je voudrais relayer la conclusion du Dr BERGE.

« Il nous appartient simplement d’accepter l’idée que l’hôpital n’a pas toujours la solution immédiate au problème posé » en sachant que tous les événements indésirables identifiés comme tels seront pris en considération.

Jean-Marc Renais
Responsable Qualité

Vous jugez les réponses apportées à votre signalement insuffisantes, signalez-le à la cellule qualité au 20 18 ou 20 19 ou par fax au 20 02.