Le CHT souhaitait être le premier établissement de santé néo-calédonien à être accrédité. C’est maintenant chose faite*. Cette étape importante étant franchie, nous disposons aujourd’hui d’une photographie précise et surtout de propositions d’amélioration validées par les experts qui viennent enrichir notre propre auto-évaluation.

Avec le document ci-joint qui est le strict reflet du powerpoint présenté en séance de restitution le 30 novembre 2007, tous les professionnels de l’établissement sont en capacité de mesurer le travail qui est à entreprendre pour continuer à progresser en matière d’organisation et de prise en charge améliorée du patient.

Christian BULOT

Place de la visite des experts dans le contexte de cette démarche
La visite a permis de poser un diagnostic sur la démarche qualité, initiée en juin 2003, en vue de la préparation à la V2 : diagnostic qui participe à la réflexion institutionnelle pour le futur hôpital de KOUTIO prévu en 2013.

Appréciation de l’autoévaluation et de la méthodologie
L’autoévaluation a été menée d’avril à juillet 2007. Elle est exhaustive et facilement compréhensible dans sa rédaction. La méthodologie est adaptée à la particularité multi-sites et au fonctionnement du CHTNC.

Appréciation de la participation des professionnels
Il existe une forte implication de l’ensemble des professionnels lors des visites dans les services et des rencontres des groupes d’autoévaluation.

Les principes de la restitution par référentiels
Les constats permettent d’apprécier si la référence est satisfaite. Un point fort implique que la référence est en majeure partie satisfaite dans l’ensemble des secteurs d’activité et que les actions réalisées sont considérées comme pérennes. Une mention particulière peut avoir lieu dans l’expression du point fort lorsqu’il s’agit d’actions innovantes ou à caractère exemplaire ; Une proposition d’amélioration est formulée lorsque la référence n’est pas entièrement satisfaite dans un ou plusieurs secteurs d’activité.

Le vocabulaire Qualité de la restitution :

Quand vous lisez, il convient de comprendre :
- Sécuriser : Problématique auquelle l’établissement ne satisfait pas pouvant entraîner des risques majeurs;
- Finaliser : Problématique prise en compte par l’établissement à mettre en oeuvre;
- Formaliser : Problématique traitée qui reste à mettre en forme;
- Poursuivre : Problématique intégrée dans la démarche à faire perdurer (évaluation, amélioration).

Management de l'établissement et des secteurs d'activité (MEA)

Constats
Le projet d’Etablissement pour la période 2006-2010 définit les orientations stratégiques.
La Direction et les instances exercent leurs attributions.
La politique de communication interne et externe est en place, mais elle reste à évaluer.
La politique financière et budgétaire permet la réalisation du projet d’établissement.
Les outils de pilotage et de gestion avec les secteurs d’activité ne sont pas encore en place.
Le management interne des secteurs d’activité participe à l’amélioration de la prise en charge du patient.
Les interfaces ne sont pas finalisées.
La place et le rôle des professionnels et des responsables ne sont pas tous clarifiés.
Les objectifs participant aux activités d’amélioration de la qualité ne sont pas tous définis.
Les évaluations sur l’ensemble des objectifs du Projet d’Etablissement ne sont pas généralisées.

Propositions d’amélioration
Formaliser les outils de pilotage de gestion avec les secteurs d’activité.
Finaliser les organigrammes et les objectifs d’amélioration de la qualité par secteur d’activité.
Mettre en place le suivi et l’évaluation des ressources par secteur.

Point fort
Le management par Projet

Gestion des ressources humaines (GRH)

Constats
Le projet social répond aux évolutions de l’établissement et de son environnement.
Le dialogue social est organisé et répond aux attentes des professionnels.
La CME exerce ses compétences en matière de ressources humaines, le plan de formation médical reste à mettre en cohérence avec le Projet d’Etablissement.
La démarche GPEC est initiée.
Les procédures de recrutement, d’accueil et d’intégration sont en place. Elles restent à harmoniser.
La procédure d’évaluation des personnels n’est pas organisée.
Il existe un plan de formation continue, le recueil des besoins reste à améliorer.
L’organisation de la direction des ressources humaines permet la qualité et la sécurité des informations, la confidentialité reste à améliorer.
Le plan d’amélioration des conditions de travail n’est pas finalisé, le document unique n’est pas en place.
L’évaluation de la gestion des ressources humaines n’est pas initiée.

Propositions d’amélioration
Finaliser un plan de formation médicale cohérent avec le Projet d’Etablissement.
Harmoniser les procédures de recrutement, d’accueil et d’intégration des professionnels.
Formaliser la procédure d’évaluation des professionnels et renforcer l’identification des besoins en formation des personnels.
Mettre en place le document unique.
Evaluer la Politique de gestion des ressources humaines.

Gestion des fonctions logistiques (GFL)

Constats
Les besoins en équipements et consommables sont recueillis annuellement auprès des utilisateurs. La fonction achat n’est pas structurée.
La maintenance des équipements, bâtiments et installations techniques est assurée. Cependant, les procédures ne sont pas formalisées.
La fonction restauration a mis en place la démarche HACCP, des procédures restent à rédiger.
Le traitement du linge est externalisé, des contrôles des prestations sont réalisés.
Les procédures d’entretien des locaux sont élaborées mais non évaluées.
La fonction transport est organisée, les protocoles sont en place.
Le circuit des déchets est en cours d’amélioration.
La sécurité des biens et des personnes est prise en compte : création d’un P.C. sécurité.
Le personnel bénéficie d’une formation à la sécurité incendie.
L’évaluation des prestations logistiques reste à harmoniser dans l’ensemble des secteurs.

Propositions d’amélioration
Formaliser la politique des achats
Formaliser la politique de maintenance pour l’ensemble des secteurs techniques.
Harmoniser l’évaluation des prestations logistiques.

Point fort
La mise en place d’un P.C. Sécurité

Gestion du système d'information (GSI)

Constats
La politique du Système d’Information est définie. Il existe un Schéma Directeur Informatique. La confidentialité et la sécurité des données informatiques sont organisées avec le SCAM. Le DIM est en place et opérationnel. Ses missions sont définies et des contrôles qualité sont réalisés.Le recueil des besoins des utilisateurs est effectué, des démarches d’amélioration sont en cours. Cependant, la satisfaction des utilisateurs n’est pas mesurée.

Propositions d’amélioration
Poursuivre la réflexion sur la protection de la confidentialité des informations contenues dans le dossier patient.
Mettre en place l’évaluation de la satisfaction des utilisateurs

Gestion de la qualité et prévention des risques (QPR)

Constats
La Politique Qualité est intégrée au projet d’Etablissement, les objectifs et le plan de communication sont opérationnels.
Les besoins des « clients » sont recherchés, l’établissement prévoit de poursuivre sa réflexion autour du questionnaire de sortie.
La gestion documentaire qualité est en place mais nécessite une harmonisation et une coordination avec les services.
Le programme de prévention des risques est en place : P.U.P. et l’analyse des F.E.I.
Il existe un suivi des actions mais l’évaluation qualitative n’est pas déployée.

Propositions d’amélioration
Harmoniser la gestion documentaire.
Evaluer la Politique Qualité.

Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle (VST)

Constats
La politique de vigilance sanitaire est opérationnelle et validée par les instances.
Les correspondants vigilances sont identifiés et assurent leurs missions.
Les professionnels sont formés aux vigilances et informés de leur obligation de signalement. La formation du corps médical reste à compléter.
Les règles de sécurité transfusionnelle sont en place et évaluées.
Chaque vigilance sanitaire est évaluée, des tableaux de bord et indicateurs sont en place.

Point fort
La structuration des vigilances sanitaires

Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI)

Constats
De nombreuses actions sont engagées et communiquées mais une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux n’est pas formalisée. Il existe un programme pluriannuel validé par les instances.

Un CLIN est en place, une réflexion est engagée autour d’une évolution de ses missions. Des secteurs d’activités à risque sont identifiés, les procédures de surveillance et de signalement sont en
place. L’adhésion des médecins au dispositif reste à renforcer.
Des actions de prévention sont organisées, le personnel bénéficie de formations. La dynamique concernant le bon usage des antibiotiques est engagée, des objectifs sont fixés pour 2008.
Le suivi des professionnels avec la médecine du travail est assuré, les procédures sont en place. Le recueil et l’analyse des AES sont à améliorer.
Les risques infectieux liés à l’utilisation des dispositifs médicaux et à l’environnement sont pris en compte. Cependant, les circuits sont à améliorer.
La démarche d’évaluation de l’ensemble du programme, des actions de prévention et de la maîtrise du risque infectieux n’est pas formalisée.

Propositions d’amélioration
Formaliser la Politique de maîtrise du risque infectieux.
Améliorer la coordination des actions intégrées dans le programme pluriannuel.
Poursuivre la réflexion sur l’évolution des missions du CLIN.
Généraliser l’implication des professionnels médicaux dans le dispositif de surveillance du risque infectieux.
S’assurer des bonnes pratiques de stérilisation.
Evaluer l’ensemble du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux.